Bonne lecture
Violence et Rôle du cadre de santé
Auteur : L. Beaumont
Année : 1998
Directrice de mémoire : C. Cozon
On dit d'un fleuve qu' il est violent parce qu' il emporte tout sur son passage, mais nul ne taxe de violence les rives qui l'enserrent.
Bertold Brecht
Midi, l'heure du repas, Monsieur P, patient âgé, lobotomisé il y a de nombreuses années mange. Il est amaigri et tremblant. Soudain, il se lève, sans raison apparente, pour finir son dessert. Il ne tient plus sur ses jambes, il bave et se bat avec ce yaourt.
Pour le rasseoir, l'essuyer, je lui enlève, fermement le dessert. Un de mes collègue, un ancien, m' assène alors ces mots " fais attention, il est violent, c'est un ancien boxeur: ne refais pas ça!
Cette anecdote est aussi un premier contact, non avec la violence en psychiatrie mais avec une réflexion sur la violence en psychiatrie.
Diplômé en juin 1989, mon premier poste a été un remplacement à l'Unité Médicale d'Accueil (U.M.A.}d'un Centre Hospitalier (CH) psychiatrique de la région lyonnaise. Cette unité est le premier lieu de soins de l'institution où la souffrance des patients peut s'écouter. Celle-ci est brute, non traitée et il n'est pas rare que, pour se faire entendre, elle s'exprime par des actes violents.
Par la suite, au cours de mes différentes affectations, dans diverses unités de l'institution où j'exerce, j'ai été amené à pratiquer régulièrement un soin d'urgence, particulier à la psychiatrie, qui est le renfort. J'entends par renfort - l'intervention en urgence, dans une unité demandant de l'aide, de un ou plusieurs infirmiers extérieurs à cette unité- dans les buts :
- De prévenir l'agitation d'un patient.
- De contenir le flot d'affects et de violence d'un patient (si nécessaire par une contention physique).
- D'assurer la protection du patient, de son entourage, de l'équipe soignante et des autres patients
Cette intervention, a posée et pose toujours de nombreux problèmes par sa particularité sur le sens de ce soin et son organisation...
Finalement, ce qui marque le plus, quand on s'intéresse à la violence dans les services de soins, c'est la place importante qui lui est faite dans la parole des soignants.On la parle, on en parle, on se plaint de ne pas avoir de lieu de paroles, d'échanges sur ce sujet et dans l'esprit collectif elle est omniprésente. Ce discours peut être de toutes natures, clinique, professionnel, interpersonnel et véhicule nombre d'histoires que nous qualifierons d'hospitalo-mythiques.
Cette constatation première en induit plusieurs autres:
- On ne peut nier les passages à l'acte, par agression physique, des patients; mais ce qui s'inscrit dans la chair ne s'inscrit pas forcément dans la mémoire. Le ressenti du soignant n'est pas forcément proportionnel au degré de violence de l'acte (l' important est que cet acte soit repris dans le cadre du soin). Ce constat signe un réel besoin d'échanger entre collègues sur une pratique de soin et est indissociable de la prise en charge des patients.
- Cette violence, cette agressivité que nous donne à voir et à entendre le patient (quand ce n'est pas sa famille) n'est pas toujours objective et reste souvent liée au seuil de tolérance émotionnel de chaque soignant. Elle reste pourtant indissociable du soin en psychiatrie, autant d'un point de vue historique que clinique.
- Parallèlement l'image du "fou dangereux" n'est plus celle de l'âge classique, c'est à dire de celui qui viole les règles religieuses ou morales (voir image ci dessous). Le malade dangereux est aujourd'hui celui qui viole les règles de l'hôpital. Sa présence insolite en un lieu, dont la fonction historique (l'asile) est de protéger, est représentée comme une anormalité, non liée à la pathologie mais à l'homme
- Le savoir infirmier sur le soin au malade violent, agité, agressif, incivil dit-on maintenant, repose encore bien souvent sur un savoir empirique et non sur une formation qui entraînerait une compétence soignante à gérer cette violence. La réponse à cette violence reste souvent basée sur l'expérience des anciens, le savoir-faire. C'est ce que BOURDIEU appelle l'habitus : le résultat d'un ensemble de pratiques qui s'est constitué au fil des jours, a été capitalisé et se transmet de génération en génération par la confrontation à la réalité.
- Des dysfonctionnements sont repérables quant aux procédures mises en oeuvre pour prévenir et répondre aux passages à l'acte des patients.
Ce sont de tels constats qui ont orienté ma problématique, qui sera la suivante:
Dans l'institution psychiatrique, quelles peuvent être les actions du cadre de santé , pour replacer la violence dans le contexte du soin ?
Je parlerais, ici, de violence individuelle c'est à dire non organisée, étatique, ethnique ou institutionnelle. Il existe diverses formes d'agressivité synthétisées par Gabriel MOSER dans le schéma ci dessous. Je me limiterais à la violence active - physique des patients. Je ne parlerais pas non plus de la violence du personnel soignant, sans nier son existence. Enfin, tout au long de cette recherche je ne relierais pas agressivité et/ou violence et pathologie, ceci pour deux raisons principales :
Le soin au patient violent, agité...,je garderais le mot violent, est un soin que les infirmiers répugnent à effectuer. Ce soin renvoie à un passé asilaire que personne ne peut renier et dont chacun aimerait oublier l'existence. C'est un acte soignant qui devient souvent le fait des hommes qui ne sont plus infirmiers mais apport brut de force physique.
Enfin, ce soin culpabilise car si le patient s'agite, c'est que nous n'avons pas su, à un moment au moins, écouter sa souffrance. C'est que nous n'avons pas été "bons" et ce que nous allons faire (contenir physiquement) n'est pas vraiment considéré comme un acte soignant.
Notre hypothèse est donc la suivante :
Le cadre de santé joue un rôle sur trois axes principaux
Violence et Psychiatrie, historique
La psychiatrie est liée au cheminement de l'histoire de l'humanité, en revanche, l'institution psychiatrique est plus récente et a entretenu, tout au long de son histoire, des liens étroits avec la violence.
Dans l'antiquité le malade mental est encore celui que les dieux ont choisis pour s'exprimer (la pythie de Delphes) et parallèlement les arabes, les égyptiens développent une véritable clinique psychiatrique. Avant d'isoler on tente de soigner, certes par des thérapeutiques baroques et/ou violentes. Ce principe de soin sera oublié dans les siècles à venir. Mais comment s'en étonner dans une société occidentale où les moteurs sont alors d'une violence inouïe (l'Angleterre du XIIIe siècle voit plus de meurtres par jour que dans les États-Unis actuels !
Avant le XIIIe siècle, Il faut que la situation devienne impossible, socialement parlant pour que le malade soit conduit en un lieu "où il aura réprimandes et prisons. Mais il leur faudra aussi user, afin que par les choses, ilz ne se facent plus sauvages et cruelz"
L'édit royal de 1656, portant sur l'ouverture de l'hôpital général de Paris, accentue la sévérité d'interdictions de circulation aux vagabonds, mendiants et asociaux qui existaient depuis toujours, c'est de là que FOUCAULT dans l' Histoire de la folie à l'âge classique, date ce que l'on a appelé "le grand enfermement". C'est une période cruciale pour la psychiatrie puisque les insensés vont être exclus en même temps et indifféremment des marginaux. Cet enfermement n'a alors aucune visée médicale mais fait fonction de régulateur social, moral et économique. On peut sans mal imaginer que ce détonnant mélange ait pu engendrer maints actes violents, autant de la part des exclus que des gardiens qui leur faisaient face. Le personnel soignant est d'ailleurs, recruté, au mieux parmi les malades guéris et le plus souvent parmi les repris de justice
PINEL et ESQUIROL sont les initiateurs du traitement moral qui consiste à changer l'homme en changeant l'esprit et dont l'imagerie populaire retiendra "Pinel libérant les aliénés de leurs chaînes.
A tort d'ailleurs puisqu'il semble que ce soit Jean-Baptiste PUSSIN, "chef de la police intérieure des loges, gouverneur des sous employés" qui osa en premier "le geste inaugurateur". C'est ainsi un infirmier, du moins ce qui sera plus tard considéré comme tel qui ouvre la voie sur un autre regard sur la folie, organisant quasiment un contre pouvoir médical.
Il s'agit, et cela durera jusqu'a l'avènement des neuroleptiques de conditionner les malades par un système de punitions / récompenses, de bons / mauvais malades. Ce mode de fonctionnement attire inévitablement une contre violence des patients.
"ce moment, un malade ayant frappé avec un tesson de porcelaine l'un des infirmiers qui était resté dans la salle, celui-ci s'évanouit, et les trois autres, affolés devant ce spectacle, entraînèrent leur camarade dans le couloir, laissant les malades seuls épouvantés"
"Les infirmiers et infirmières des aliénés doivent toujours avoir à l'esprit qu'ils soignent des personnes atteintes d'une maladie qui les porte souvent à des propos injurieux et à des actes de violence"
Le XIXe voit apparaître tout à la fois le code pénal de 1810 et la loi de 1838 sur les placements (qui ne sera révisé qu'en 1990). Cette loi repose sur le principe de l'isolement des aliénés en limitant par des procédures légales les internements abusifs, paradoxalement le nombre d' internements ne fera alors qu'augmenter jusqu'en 1940. Marie-Noelle CLEMENT cite les chiffres de 5000 en 1818, 35000 en 1864 et 150000 en 1940
Le XXe siècle verra à la fois l'entrée de la psychanalyse et l' arrivée des neuroleptiques (1952) ce qui va permettre l'établissement d'une relation soignant/soigné et changer radicalement le climat d'agressivité qui régnait jusqu'alors. Ce changement de climat est aussi du à l'après-guerre, beaucoup de psychiatres faisant le parallèle entre les conditions d' hospitalisation en psychiatrie et les camps d' extermination nazis.
Les nombreux moyens de contention physique, la camisole de force, mais aussi divers systèmes d'entraves, vont peu à peu disparaître (hormis dans les cas d'urgence) laissant la place à ce que l'on a appelé la camisole chimique.
"En plus de la camisole que tout le monde utilise au Vinatier, le harnais est très à la mode en trois bis. Réservé aux fous " donneurs de gifles et de coups de poing" là encore, tout dépend du bon vouloir des infirmiers et du degré de violence du malade"
Les années 60 sont marquées par le mouvement antipsychiatrique et, en France par la politique de secteur.
Enfin les années 70, marque la prégnance de plus en plus grande de la place de l'infirmier dans les soins et la naissance d'une véritable identité professionnelle de l'infirmier de secteur psychiatrique confondues).
Des années 80 à nos jours il semble que la violence fasse l'objet d'un discours alarmiste, voir catastrophiste. Elle ne serait plus circonscrite à certaines institutions, dont les nôtres, mais s'est infiltrée dans tous les aspects de la vie sociale. C'est le sentiment d' insécurité qui prévaut avec, comme corollaire, un renforcement des mesures, des règles... Ce n'est certainement pas un hasard si les hospitalisations à la demande d'un tiers ont augmenté depuis la loi du 27 juin 1990 qui était destinée à limiter les internements.
D'autre part, il semble que dans l'institution psychiatrique la violence se soit scindée en deux:
L'avènement des neuroleptiques, une croyance de plus en plus forte en la science, en une médecine "technicienne", avaient donné un espoir que la relation soignant/soigné ne soit plus teintée de violence or sur ce point c'est un échec : la violence subsiste. Pour exemple, dans notre pratique nous avons souvent entendu que la cause d'un passage à l'acte était "il n' est pas assez sédaté", le traitement estompant toute autre genèse de ce passage à l'acte.
L'agressivité
Selon le grand Larousse encyclopédique agressif vient du latin agredi, aller vers, dérivé en agressare signifiant attaquer "se dit de quelqu'un qui est naturellement porté à attaquer, provocateur". Paradoxalement un peu plus bas dans la définition on trouve aussi "se dit de quelqu'un qui cherche à attirer l'attention, à séduire". Il existe une agressivité "normale" c'est à dire admise, adaptée, dans la mesure où elle devient constructive."Elle n'est en soi ni bonne ni mauvaise et le jugement moral qu'on peut porter à son égard dépend principalement de la manière dont elle s' exprime" } . Nous citerons pour exemple, que dans le contexte commercial, on cite une campagne de publicité agressive, un vendeur agressif, sous-entendu qui souhaite produire un résultat optimum.
Elle peut dépendre de facteurs d'environnement tels que le bruit et la chaleur, le territoire et la densité de population.
Plusieurs théories et modèles tentent d'expliquer l'agressivité
Jean BERGERET quant à lui, la définit comme fondamentale et fantasmatique, avec laquelle la violence se voit trop facilement confondue, il note dans La violence et la vie ou la face cachée de l'Oedipe
Le repère principal permettant de distinguer violence et agressivité ne saurait être placé, dans notre enquête clinique, ni dans l' intensité émotionnelle constatée ni dans l' importance des préjudices observables. Cette distinction n'est pas d'ordre quantitatif mais d'ordre essentiellement qualitatif. Elle demeure liée à la présence ou non d'une érotisation du sens de l'action
On retrouve ici le coté séduction de l'agressivité.
Violence
Violence vient du latin violentia qui lui-même a pour racine vis ce terme amène à la notion de vigueur, de force, de vie "Au contraire la violence est vie. Elle est réaction au rejet, à l'abandon et à l'entassement" . Par erreur on relie l'étymologie de ce terme au latin violare qui, en français, nous a donné violer, violenter... En fait, violence est un mot "piégé" tant il souffre d'acceptation, de représentations différentes, ainsi Yves MICHAUX de dire " Il n'y a pas de discours ni de savoir universel sur la violence, chaque société est aux prises avec sa propre violence, selon ses propres critères et traite ses problèmes avec plus ou moins de succès"
BERGERET oppose cette violence "agie" à l'agressivité, la violence témoignant de la non intégration de celle-ci.
En cela la violence est un passage en acte de l'agressivité. La violence est fondamentale et préoedipienne "dont l' unique issue heureuse est son intégration au sein d'un dynamisme créatif"
René GIRARD dans la violence et le sacré nous montre une violence commune a toutes les civilisations mais ritualisée dans les sociétés primitives par la crise sacrificielle. C'est l'immolation d'une victime émissaire qui va briser cette violence. L'effondrement de notre société moderne dans la violence est analogue à une nouvelle crise sacrificielle dont nous aurions perdu le sens rituel. Ce sont ces rituels, comportements codifiés qui structurent les relations entre individus, qui freinent la violence
Dans la pratique soignante, la violence, c'est d'abord une affaire de coups et de bosses. C'est pourquoi nous la considérons comme évidente : elle laisse des traces autant physiques que psychiques. Elle survient là où le discours s'arrête, dans l'acte.
Les soins dispensés au patient violent
Ces soins ne sont pas le quotidien, fort heureusement, de l'infirmier de secteur psychiatrique et c'est bien là une autre difficulté: le patient est violent pendant la crise et nécessite une prise en soins particulière différente d'avant et d'après ce moment d'agitation. Ces soins sont dans la relation thérapeutique le "bât qui blesse" mais surtout ils sont de ceux qui occupent le devant de la scène, autant dans le discours soignant que dans l'imagerie populaire. Parfois marqué du sceau de la contrainte l' hospitalisation insécurise. Le patient est alors la proie d'angoisses, de sentiments de perte d'identité qui peuvent trouver une issue en "brisant le miroir" c'est à dire en détruisant l'autre.
La crise ou l'acte violent
Le patient agité, sa "crise" sont des moments critiques pour les services de soins. Pour Bernard FORGUES, dans l'entreprise une crise va évoluer en quatre phases :
- Les pré-conditions, qui sont des petites erreurs de fonctionnement administratif, par exemple.
- Les évènements déclencheurs
- L'expansion
- La résolution ou normalisation
Selon ce même auteur, beaucoup de travaux ont été effectués sur "comment une organisation gère la crise. La synthèse de ces travaux montre qu'il existe trois formes de gestion, que nous résumerons ici :
- Avant la crise où l'organisation va soit prévenir soit préparer la crise. Ceci étant souvent voué à l'échec, le risque zéro n'existant pas.
- Pendant la crise, où le principal problème va être "Qui prend les décisions" Voire qui va éviter d'en prendre.
- Après la crise, qui doit être un enseignement pour repartir sur de nouvelles bases.
Pour nous, ces trois aspects de l'entreprise en crise correspondent, semblent-il, à la crise du patient dans l' institution psychiatrique car :
- Comme dans l'entreprise la crise est trop polysémique pour être prévisible à 100%.
- Les décisions sont souvent, à moins d'être guidées par des protocoles, prises "dans le feu de l'action". Paradoxalement, Krisis signifiant décision, "La crise signifie souvent l'évolution d'un processus dans lequel toutes les décisions sont bloquées, vaines ou inexistantes"
Notons que cette incapacité, du moins cette difficulté à prendre des décisions peut être aussi, à l'origine de la crise. A ce sujet, Marie-Noelle CLEMENT écrit à propos d'un service de l' institution " Il semble que le catalyseur des phénomènes de violence sur le lieu de l'UMA ait été une sorte d'indécision de la part des soignants..." C'est à dire, pour être plus clair, que l'angoisse du patient a augmenté PENDANT que les soignants de tous grades cherchaient non pas la solution mais QUI prendra la décision de cette dernière. Le résultat d'une trop grande angoisse est souvent, nous l'avons vu, un passage à l'acte.
Soins
Soigner c'est d'abord assurer les besoins vitaux, c'est aussi lors de la crise violente, restaurer la capacité à se contenir, refermer la plaie par laquelle se déverse la violence.
Le décret du 15 mars 1993, précise :
Le soin au patient violent fait partie, de ces situations, il peut donc être mis en oeuvre directement par l' infirmier. Pourtant, rares sont ces mêmes soins qui seront inscrits sur les dossiers de soins infirmiers en tant que tel. Ils seront plutôt notés comme un évènement marquant de l'observation infirmière. Le fait sera consigné, mais rarement ce qui l'a précédé, comment la crise s'est régulée, mais non l' acte infirmier (la contention, qu'elle soit psychique ou physique).
Richard HELLBRUNN a montré la nécessaire cohésion dont doit faire preuve une équipe face à la violence du malade. D'abord par ce que la violence est sidérante et que pour ne pas se faire engluer dans cette violence entre patient et soignant, il existe un tiers séparateur l'équipe. Ensuite parce que la violence est synonyme d'éclatement, de morcellement des gestes et des regards et qu'un "tout" doit rassembler les soignants et les patients: l'équipe.
"Nous sommes particulièrement attentifs à l'utilisation du regard, qui se fixe souvent, au départ sur les poings ou les pieds de l'adversaire, afin de neutraliser l'angoisse par un découpage de type phobique du corps de l'autre: pouvoir circonscrire l'objet dangereux."
Une réponse cohérente de l'équipe permet ainsi de reposer des limites et de sécuriser son entourage. A cette cohésion, nous rajouterons le terme de coordination. Pour nous ces deux termes se différencient comme: l'acte (coordination techniques des gestes, des positionnements..) et la réflexion sur l'acte (être cohérent, aller dans le même but, pour le même objectif).
Contention
L'acte de première intention lors de la crise clastique du patient va être la contention qui "consiste à restreindre ou maîtriser les mouvements d'un patient par un dispositif, soit fixé sur un lit ou un siège, soit mobile comme une camisole de force" Cette dernière peut être physique, (avec des moyens humains ou mécaniques), médicamenteuse et psychique, il s'agit de protéger et de se protéger. Or, comment apprendre ce soin de contention
Nous avons vu que cet apprentissage était souvent le fait d'un enseignement des anciens, d'un habitus " présence agissante de tout le passé dont il est produit" Ce sont des pratiques adaptées à leurs finalités que l' on acquiert par une sorte d' imprégnation sociale. On trouve bien ici le principe du "soin contention" soin que l'on n'apprend pas mais que tout infirmier en psychiatrie pratique. L' apprentissage porte sur les moyens techniques, les postures à adopter. Ils sont transmis lors des situations de violence "aux Hommes, par des Hommes" puisque classiquement, mais pas exclusivement, c'est à eux que l'on fait appel.
Le plus souvent ces méthodes datent " d'avant les neuroleptiques" et choquent autant les jeunes professionnels que les jeunes médecins. Patrick LEMOINE dans Droit d'asiles décrit comment les infirmières de l'hôpital psychiatrique, en 1937, "s' occupait" d'une agitation.
Elles ont acculé Simone contre la cabane des W.C. et l'ont empoignée à trois pendant que Germaine se glissait derrière et lui appliquait la chemise mouillée sur le visage. Tout aussi adroitement elle a nouée les manches de la chemise derrière la nuque et s'est mise à serrer progressivement. Les gestes de Simone se sont ralentis tout aussi progressivement.
Nous avons vu peu de temps après notre diplôme ce genre de technique qui, heureusement a quasi disparue. La pratique actuelle repose sur le "nombre cadrant" servant à contenir, à la fois psychiquement et physiquement. Peut être pouvons nous faire référence, là aussi, à la technicité grandissante des actes médicaux pour expliquer ce dédain d'un possible "corps à corps" lors de la contention. Les examens exploratoires, les scanners, l'abandon du nursing aux aides soignants ont poussé les infirmiers, petit à petit, à refuser ce contact physique lié au soin.
L'après-crise comme l'après-violence peuvent être source d'enseignements pour les unités et peuvent produire une réflexion sur la pratique. La gestion de ce moment fait partie intégrante du soin, or comme nous le verrons avec le système des renforts cet après-coup n'est réalisé qu'avec une partie des acteurs, puisque les infirmiers participant au soin d' urgence ne sont plus là pour en parler.
Toute la logique du retour d' expérience consiste à sortir de l'ornière "écart = faute" . Il s'agit de comprendre les raisons fondamentales des difficultés rencontrées, de déterminer les bonnes idées mises en oeuvre... remonter aux complexités enchevêtrées qui ont pesées sur la conduite des affaires... Bref, on considère ici les évènements soumis à examen comme des opportunités de progrès et non comme des occasions de désigner des coupables.
Ce moment permet à l'équipe de ne pas se sentir impuissante et de passer du "j'aurais pu" au "j'aurais du".
Nous savons maintenant que la violence est inhérente au soin en psychiatrie, que ce soin est spécifique et que le soin au patient violent, plus spécifique encore nécessite une cohérence de l'équipe soignante alliée à la nécessité d'une rapidité des prises de décisions. Le coordonateur, l' animateur, celui qui va donner vie à cet ensemble est le cadre de santé.
Le cadre de santé et ses missions
Nous sommes aujourd'hui bien loin des surveillantes qui "assurent la discipline et régentent les comportements et le travail". Le cadre infirmier, cadre de santé depuis le décret du 18 août 1995 a aujourd'hui un rôle bien plus vaste. La nécessité de former des infirmiers pour assumer des postes de responsabilités apparaît dés 1938, mais c'est en 1951 que l'école de cadres de la Croix-Rouge française est crée.
Le décret du 14 novembre 1958 crée les certificats d'aptitudes à la fonction d'infirmière surveillante (CAFIS) et à la fonction d' infirmière monitrice (CAFIM). Ces deux certificats seront remplacés par un diplôme unique le certificat de cadre infirmier (CCI) en 1975.
Le décret du 18 août 1995 crée le diplôme de cadre de santé et ouvre cette filière aux 12 autres professions paramédicales. Il renforce l'enseignement du management, de la pédagogie et comporte un module d'initiation à la recherche. Ce décret n'annule pas les deux autres possibilités d'accession au grade de surveillant que sont l'ancienneté et la réussite à un examen professionnel au bout de huit ans de services.
Sa fonction est une véritable interface entre :
- L' équipe soignante (dont il fait partie)
- L'équipe médicale
- Le patient et sa famille
- L'institution
Le cadre infirmier est responsable de la recherche, la mise en place et l'évaluation des moyens permettant la réalisation d'un soin infirmier de qualité. L'ensemble de ses missions est défini par la lettre circulaire de la direction des hôpitaux du 20 février 1990:
- Définitions d'objectifs et du projet de l'unité.
- Encadrement et gestion du personnel
- Rôle de formation et de coordination de la recherche.
- Responsabilités des soins
- Responsabilité de la gestion administrative de l'unité.
On le voit ses missions sont nombreuses et tournent autour de la nécessité d'une organisation du soin. Pourtant certains aspects de la fonction, sont implicites comme l'anticipation des évènements et l'élaboration des stratégies pour y faire face. C' est de son style de management que vont résulter la cohésion, la cohérence et la concertation qui sont les bases du travail en équipe.
Autant de racines étymologiques, autant de forme de management autant de définitions parmi lesquelles nous retiendrons celle-ci "ensemble des méthodes d'organisation et de gestion, des décisions et des actes employés pour mettre en oeuvre un projet, diriger une entreprise..." ( CABIN)
Les styles de management vont être différents et devront s'adapter en fonction des circonstances, des projets et des personnes. C'est un management situationnel qui va englober le management persuasif, participatif, directif et délégatif. Dans tous les cas le manager ne devra pas perdre de vue les 5 missions qu'il a à remplir vis-à-vis de son équipe : structurer, mobiliser, associer, déléguer et sanctionner. Le cadre va faire en sorte que chacun des membres de l'équipe soit à la fois auteur et acteur dans sa fonction, ces deux termes pris dans le sens théâtral des mots :
Acteur:celui qui joue un scénario fabriqué à l'avance. Dans le soin c'est l'application des protocoles, la réalisation des prescriptions
Auteur : celui qui écrit le scénario, qui crée, qui va mettre en oeuvre des actions de soins selon son rôle propre ou selon l'urgence de la situation.
Cela nécessite qu'il laisse à son équipe une zone d'autonomie et un pouvoir de décision que chaque membre doit pouvoir s'approprier dans la mesure de ses capacités et de sa motivation. C'est cette autonomie, qui, selon nous, va favoriser la créativité, qui dans le soin (en psychiatrie, particulièrement) est nécessaire.
Pour H. MINTZBERG dans une organisation, la coordination entre ses membres est sa principale caractéristique. Il identifie cinq modes de coordination parmi lesquelles:
- La standardisation des procédés "Les méthodes de travail, les procédures sont consignées par avance. L'exécutant suit le cours de la programmation, sans le concours d'une tierce personne". Ceci correspond pour nous aux protocoles de soins.
- La standardisation des qualifications: méthode utilisée "quand le travail nécessite une large autonomie... La coordination se fait alors par la spécification de la formation requise pour exécuter la tâche"
AINSI La violence fait intégralement partie des soins en psychiatrie, elle a toujours été et est encore présente, malgré l'arsenal thérapeutique moderne dont nous pouvons disposer. Les infirmiers, confrontés à une pratique qui dépasse l' enseignement de base ne semblent pas considérer le soin au patient violent (ayant commis un passage à l'acte physique) comme un soin.
La réponse qu'ils donnent à ce soin est opératoire, pratique et rejoint notre première hypothèse qui semble toujours valide mais non suffisante. Ceci nous amènent à développer une seconde hypothèse que nous vérifierons avec la première sur le terrain.
Pour que le soin, dans toutes ses dimensions, ne soit pas réalisé uniquement sur un mode opératoire, le cadre se doit de faire émerger au sein de son équipe une conceptualisation du soin pour donner un sens à celui-ci.
L'enquête sur le terrain a eu lieu dans deux CH de la région lyonnaise. L'investigation s'est faite par le biais
- D'une documentation concernant la violence dans ces deux CH (rapport de médecine du travail, type d'organisation des renforts, projet d'établissement).
- Les types de formations continues proposés par ceux-ci sur le sujet.
- Des interviews semi-directives ont été réalisées et enregistrées dans deux services d'entrées en psychiatrie adulte. Ont été interrogés deux médecins, 4 cadres d'unités et 8 infirmiers.
Ce chapitre est un condensé de l'analyse des interviews. Sous chaque grand sujet énoncé (en vert) vous trouverez la synthèse des réponses des trois catégories de personnel interrogé
Violence et agressivité en psychiatrie
Le risque du métier
Ce qui frappe en premier lieu c'est l'acceptation de la violence comme risque du métier, une évidence et ceci par toutes les catégories de professionnelles. Nous avons vu, dans ce travail qu'elle était indissociable de la psychiatrie, ce qui ne prouvait pas son acceptation. Un stagiaire, infirmier ou autre, venant dans un service de psychiatrie s'attend à voir de la violence.
Le cadre thérapeutique
Cette violence n'est à priori pas dirigée sur les personnes, elle attaque le cadre thérapeutique qui est mis en place et dont font partie intégrante les soignants. L'émergence des "nouvelles pathologies", terme regroupant finalement une catégorie assez large de sujets semble liée à une augmentation possible des actes violents (alors que globalement, ceux-ci sont en baisse). N' oublions pas que pour nombre de ces patients, la violence est aussi le mode de vie, qu' ils ont à l'extérieur. Ainsi l'attaque est menée à la fois contre le cadre du soin mais aussi contre le cadre de vie en général dans lequel les soignants se trouvent confondus malgré eux. Cet état de fait semble être une explication au rejet de ces patients, réduit à une "pseudo-pathologie", et à son mode d'expression violent.L'acmé de cette violence est atteinte quand les garants du cadre thérapeutique, le surveillant de l'unité de soin et, summum (!), le médecin sont eux aussi agressés.
Les causes
Comme nous l'avons dit dans l'introduction de ce travail, coexiste en fait, dans l'esprit des soignants plusieurs formes de violence, dont certaines seraient excusables, ce qui se confirme dans nos entretiens. Les causes évoquées semblent recouvrir deux des modèles d'explications cités plus haut.
Le premier est le modèle sociogénétique dans lequel on peut retrouver l' influence de la société sur les modes d'entrée (augmentation des hospitalisations sous contrainte), pathologies médico-légales...
Le second est le plus employé par les personnes interrogées, c'est le modèle environnementaliste qui inclut la frustration, les locaux et l'équipe.
Le problème des effectifs soignants est évoqué doublement :
- D''abord par un manque global or si c'était le cas le nombre d'agressions, de passages à l'acte, serait en hausse durant l'épineuse période des congés d'été (les pics de violence se situe en mars et décembre).
- Ensuite par le manque d'effectif masculin qui semble avoir une fonction plus rassurante à la fois pour les infirmières (elles pourront être soutenues et protégées en cas d'agression) et pour les patients (quelqu'un est physiquement capable de le contenir, d'éviter qu'il blesse ou ne se blesse).
Les hommes semblent être ceux qui refuse le plus la violence d'abord parce qu' ils y sont confrontés (leur unité de soins et les renforts) plus souvent mais surtout parce que dans ces situations ils perdent leur identité de soignant.
Gestion de la violence
C'est, pensons-nous, là que se situe un des rôles du cadre: il reste garant des soins mais doit en déléguer la gestion aux infirmiers pour gérer, lui, le risque en sachant que le risque zéro n'existe pas. Cette gestion, nous retrouverons cette piste de réflexion plus tard, passe par le maintien de la cohésion de l'équipe pluri-professionnelle, au sens large, face à la violence.
Soins
Qui décide de ce soin ?
"On ne fait pas ça sans traitement" , donc sans médecin, nous dit un cadre. Il s'agit ici de la contention réduite à son aspect chimique, administrée en complément d'une contention mécanique. Or nous avons vu que celle-ci n'est pas la seule forme possible. La question de départ est donc complémentaire de celle-ci: Qui décide du type de contention employée? Il semble qu\rquote il y ait un partage des tâches:
- Le médecin peut prendre la décision du soin soit directement (lors de l'admission ou d'une urgence) soit indirectement en laissant une consigne médicale. En fait cette consigne laisse bien souvent libre cours à l'appréciation de l'équipe (consignes en "si besoin"
- L'infirmier : peut légalement prendre la décision du soin mais sa décision existe surtout dans l'action. Tous insistent sur la nécessaire cohérence de l'équipe face à la violence que nous avons vu avec R. HELLBRUNN
C'est ce qui se pratique en situation de type renfort : celui qui sait et connaît le patient devient l'axe de cohésion de cette équipe, constituée pour un moment. C'est ce qui pose problème pour l'unité où l'on travaille, en l'absence du surveillant, de la hiérarchie qui prend la décision, qui se substitue au surveillant ? C'est bien le problème que pose B.FORGUES pour la période concernant l'expansion de la crise. Par contre cet auteur rajoute à cette dernière question "qui va éviter d'en prendre (des décisions) or dans ce cas c'est bien les infirmiers qui de fait sont invités à ne pas en prendre, coincés entre des consignes médicales autorisant à prendre cette décision et l'absence de consignes dont le corollaire est l'appel au médecin de garde.
Est ce un soin ?
Nous avons constaté la divergence des réponses.
La contention est d'abord une protection, pour l'équipe mais également pour le malade. Or, bien que la définition même du soin introduise la notion de protection (prendre soin) il semble que les soignants ne puissent se raccrocher à autres choses que des empirismes, comme nous le verrons plus tard le problème est le même pour la formation.
Nous pensons pour notre part que la contention est un soin à part entière, qui dans sa dimension psychique au moins relève du rôle propre infirmier. Notre propre expérience nous montre que dans 80% des cas il n'y a pas de contact physique réel avec le patient dans une situation de renfort. La mise en chambre d'isolement au moins, est reconnue comme un soin, même si elle suscite nombre de questions éthiques. Il est étrange de penser que le fait de contenir, de toucher, ne puisse pas être un soin mais, comme l'a dit un infirmier, un moyen. Si nous prenions comme exemple l'antibiothérapie, la pose d'une perfusion intraveineuse est-elle un moyen ou un soin?
La réponse, ambivalente, d'un des deux médecins sur la possibilité d'une intervention extérieure marque bien finalement la difficulté pour tous de définir ce soin. Ce n'est pas parce que ce sont des soignants qui le font que c'est un soin (hors système de soin, point de contention mais de la contrainte) mais parce que ce mot est mis en sens dans un contexte soignant.
D'ailleurs est-ce que tous les infirmiers peuvent pratiquer ce soin ? C'est la question que pose un des surveillants et qui appelle la question de la compétence. Quand elle dit "tout le monde n'est pas apte à le faire" elle interroge sur l'aptitude, la capacité à, or, comment mesurer sinon devant les faits, ce que la certification (le diplôme) nous donne comme compétence ? Effectuer cette mesure demande d' avoir un regard sur sa propre pratique, du recul. Est-ce possible en situation d' urgence ? Qui peut le faire ? Peut être un cadre.
Ce soin est-il parlé ?
Dans les réponses apportées, le mot réunion est ici employé comme terme générique et qualifie aussi bien les réunions cliniques autour d'un patient et de son projet de soin que les "flashs" ou "briefings" matinaux. Une chose est certaine il est assez rare de parler de la violence et du soin au patient violent comme d'un concept sans que cette discussion soit reliée à un cas ou une agression en particulier.
Il nous semble intéressant de noter que dans les réponses obtenues les mots contention, violence, agressivité... sont souvent remplacés par un CA indéfini cachant mal la gêne provoquée. Car si l'on s'éloigne de la situation il faut faire appel à ce que chacun ressent face à la violence, il faut pouvoir parler de compétence mais aussi de courage, de force, sujets dépassant le cadre du soin. Ce n'est pas dans les réunions évoquées, essentiellement soignantes, au sein de l'équipe pluri-professionnelle que ces aspects peuvent être évoqués. Ils le seront plus tard, là encore, dans l'après-coup. Est-ce à cet instant que la conceptualisation du soin a lieu ?
Un cas particulier : le renfort
Cette situation particulière a été abordée par tous les soignants masculins rencontrés, quelle que soit leur fonction. Il semble que c'est dans ce moment là que la question du soin se pose le plus cruellement. Le soignant intervenant ne connaît pas le patient ni l'équipe avec qui il va faire ce soin. C'est pourtant ici, aussi, que la cohésion est la plus intense, qu' un espace d'autonomie infirmière est ouvert (le médecin est souvent absent) et que les soignants peuvent faire preuve de créativité dans le soin. Il nous semble important que cet acte de soin soit également parlé, mais dans quelle unité? Celle d'où on est parti ? Celle où le soin a été dispensé ? Se pose alors l'aspect institutionnel de cette parole.
La plupart des personnes interrogées ont déterminé trois axes de réponses de type catégoriel: l'équipe, le soignant victime et la patient. Nous laisserons de côté l'axe "patient" du moins dans son aspect pathologique qui est exclu de notre champ de recherche. Il semble plus pertinent de s intéresser aux rapports que l'équipe ou un soignant seul, entretient avec le patient à ce moment là .
De quelles manières vont être négociées le stress et les sentiments induits par cette situation? Nous l'avons vu les infirmiers s'accordent pour ne "pas en vouloir" au patient. Bien sûr il existe un aspect déontologique à cela mais parallèlement nous pensons qu'il est aussi question :
- De garder son statut de "bon soignant"
- De ne pas être dans un sentiment de rejet du patient
- De refuser d'admettre un statut d'être humain durant le soin. En effet c'est vouloir être surhumain de nier cette naturelle colère contre "l'autre" qui va alors se transformer en culpabilité.
Nous retrouvons là à la fois la difficulté de se reconnaître comme atteint dans son intégrité mais aussi cette phase de haine que décrivent Y BURLOUX et P GODET Aussi, comment échapper, détourner cette colère, cette culpabilité sinon en la nommant ? Par Où? A qui ?
Les réunions bien que citées sont peu adéquates,( "le briefing sert à tout") et sont souvent réservées à la clinique. D'ailleurs nous pouvons nous demander ce qui se cache derrière le verbe "parler". Est-ce simplement énoncer les choses et s' en arrêter là ? Parler de son sentiment d'échec est une véritable mise à nu, quel infirmier (par exemple) est prêt à cela au sein de son équipe ? Dans les deux CH ont peut s'adresser à la médecine du travail mais il faut, alors, considérer deux aspects : il faut une certaine forme de courage "pour y aller" alors que l' on se sent coupable (ce qui n'est jamais avoué par les soignants) mais aussi que ce service soit ouvert. Or, tout le monde s'accorde à dire que c'est dans l' instant, le plus tôt possible que doit avoir lieu cette remise en mot.
Rôle du cadre
En parler au cadre? {Il est un ancien infirmier, un ancien collègue mais nous avons vu que les cadres interrogés refusent ce rôle de soutien qu'il pourrait jouer en s'en remettant à des intervenants extérieurs. Paradoxalement Nous avons pu sentir lors de nos entretiens la fusion que pouvait avoir certains surveillants avec leur équipe dans les moments de crises du service. Cette "fusion" est bloquée par un des rôles du cadre qui est le rappel aux règles. (Il semble que le rappel des règles soit l'affaire de deux personnes le cadre et le médecin, ce dernier pour la partie thérapeutique). A l'admission, le surveillant présente en effet au patient le règlement intérieur du service mais est-ce cela seulement qu'il vient rappeler après un acte violent? Il vient aussi chercher, rechercher les raisons de la violence, écouter le patient sans nier sa parole.
Il peut être amener, après cet entretien, à un recadrage de l'équipe ce qui pourrait expliquer cette délégation de la prise en charge du soignant "victime". P LAGADEC nous dit que l'après-violence doit être une source d'enseignements pour les unités, il rejoint en cela B FORGUES pour qui la quatrième phase de la crise est la résolution que nous entendons ici dans le sens résolution des disfonctionnements possibles. Pour cela il est nécessaire que le cadre produise dans son équipe une réflexion sur la pratique et sur l'organisation du soin dont il est responsable.
Or, que nous disent les cadres interrogés: qu' ils ont un rôle dans le rappel à la loi. Aucun ne se réfère à une réorganisation des soins. Cette possible faille est évoquée par eux, plusieurs fois Dans la question sur la violence en psychiatrie en général. Les infirmiers évoquent également cette réorganisation demandée au cadre qui "a le recul" Le rappel à la loi (réponse quasi automatique) est donc priorisé par rapport à la réflexion
Rechercher (et reconnaître) les dysfonctionnements tout en maintenant la cohésion de l'équipe relève du management. Passer par cette phase de réajustement de l'organisation est aussi un moyen de prévention pour les situations futures.
Protocoles et organisation
Une réflexion s' impose à nous en relisant ces synthèses d'interviews : l'absence de protocoles et/ou leurs confusions avec les consignes et les procédures. Nous allons essayer de trouver des causes possibles à cela.
- Quand un médecin dit à propos des protocoles "qu' il n'a pas eu le temps de les mettre en place" , il n'imagine pas que le cadre, l'équipe infirmière pourrait les mettre en place ou en écrire les pré mices; qui seraient discutés ensuite avec lui.
- Les infirmiers et les cadres confondent protocoles avec procédures et consignes (les unes venant de l'administration et les autres de médecins).
A notre avis il s'agit là d'une marque encore actuelle de "soumission" au pouvoir médical ou administratif tout au moins d'un manque d'autonomie de la sphère infirmière pour qui tout doit venir d'en haut ! Et, des cadres interrogés, de diverses origines , aucun ne s'oppose à un phénomène qui prend ses racines loin dans l'histoire de notre profession. S'ajoute à cela le phénomène de l'habitus que nous avons déjà évoqué. Cette prédominance dans l'apprentissage, cette "compétence de l'ombre"empêcherait les infirmiers d'écrire des protocoles. Comment écrire, décrire des gestes dont on a plus conscience, qui lorsque l'on prend la peine de se pencher dessus sont estompés par le rejet de ce soin etla culpabilité? Encore faudrait-il que les infirmiers (voire les cadres) s'entendent sur le sens du mot protocole. La crainte qu' il ne puisse pas s'appliquer dans l'action, qu'il aille à l'encontre du soin individualisé signe un manque de connaissance sur ce mot et une crainte de la standardisation.
Une formation peu appréciée
Si tous s'accordent à reconnaître la nécessité d'une compétence particulière dans ce soin nous pouvons nous étonner qu'une seule personne sur douze ait bénéficié d'une formation spécifique. D'autant plus que dans les deux CH de telles formations sont considérées comme prioritaires dans les projets d'établissement.
Pourquoi ce décalage ?
Nous avons vu plus haut, la difficulté à parler la violence sauf après un passage à l'acte. Nous pouvons sans doute relier ce refus de formation aux même phénomènes évoqués dans l'analyse. Aller en formation c'est poser un regard sur sa pratique et c'est aussi dans une certaine mesure avouer que" l'on ne sait pas faire" On peut, dans les solutions proposées, se poser la question sur la confusion qu'il y aurait entre une formation et le besoin des infirmiers de parler ou d'évoquer un vécu du soin.
Se former, c'est pouvoir parler de sa propre peur, de sa violence qui peut freiner l'élan de formation demandé dans les projets. C'est une formation qui ne peut se faire "qu'aux dépens" (psychiques) du personnel. C'est sans doute la raison pour laquelle, finalement, une personne propose une formation liée à la pathologie, à la violence de l'autre\ : le patient.
Des cadres dépossédés d'une mission
La lettre circulaire du 20 février 1990 donne aux surveillants un rôle de formation liée à la gestion de l'équipe et à celle des stagiaires.
Nous avons pu observer que dans les deux CH la formation continue est, dans les faits, de la responsabilité de la surveillante-chef. Les cadres servent de relais administratif et doivent vérifier l'adéquation entre la demande et les projets mis en place. Sauf pour le cadre le plus récemment formé aucun surveillant n' a parlé d'entretien d'évaluation ou de projet spécifique d'unité concernant la formation. C' est pourtant dans ce type d'entretien que l'on peut mesurer (entre autres choses) le décalage qui peut exister entre la demande de formation et le besoin de formation de l'agent. Outre la question du management que nous aborderons dans le paragraphe suivant se pose la question de l'autonomie du cadre qui se trouve pris entre le marteau et l'enclume : entre le médecin pour les questions d'organisation du soin. et le surveillant-chef pour la maîtrise des coûts de formation.
La mission du cadre de l'unité est alors quasi réduite à une opération de pointage, de validation ou non de la demande de formation. Reste alors une question comment, dans ces conditions passer de l'habitus à un soin réfléchi ? Nous pensons pour notre part qu'il faut travailler la question plus en amont et adapter ensuite la formation à chaque type d'individus. Il ne semble pas avoir de réflexion possible tant que ne sera pas réglée, pour tous (infirmiers et cadres), la question de la légitimité de la violence reçue sous des prétextes "historico-soignants"
Le rôle du cadre au quotidien
Selon la catégorie professionnelle les réponses sont différentes et les attentes ne sont pas identiques.
Si les médecins voient surtout l'animation et la gestion de l'équipe, les cadres eux, parlent de cohérence du soin. Quant aux infirmiers, pour eux, la première mission du cadre est d'être le porte parole de l'équipe. On voit bien dans ces différentes acceptions le rôle charnière décrit plus haut.
Ce que nous remarquons c'est la position très soignante des cadres, que nous avions pressenti dans le paragraphe consacré aux soins. Nous pouvons aussi remarquer que ces descriptions de tâches restent dans l'agir, les verbes exprimés sont souvent des verbes d'action. Or il nous semble qu'outre cette facette du métier, sans doute importante, il existe aussi une autre face de la fonction qui est la réflexion, la mise en sens, d'ailleurs plusieurs fois est évoqué la nécessité pour le cadre d'avoir un certain recul. Ce recul apparaît uniquement destiné à corriger l'action, mais il manque dans ces entretiens cette phase nécessaire de réflexion, de management en arrière plan, comme si pour exister le cadre devait être dans l'acte.
Dans ces conditions il n'est pas étonnant de constater l'absence de mots comme conceptualisation, évaluation.. Il reste enfin une fonction de "croque-mitaine", le rappel du cadre, valable pour tous, soignants et soignés
Rôle du cadre dans la gestion de la violence
C'est principalement ce rappel au cadre qui est évoqué, ceci par tous.
Pour le patient le cadre est triple: civil (le règlement du service), clinique (le contrat de soin) et légal (mode d' hospitalisation). Cela fait sans doute beaucoup, pour des patients dont les plus violents (du moins décrits comme tel), les nouvelles pathologies, souffrent d'abord de pertes des valeurs et de ne pas avoir connu de cadre symbolique. Tenir compte de cela fait partie de la fonction soignante. Cette fonction au quotidien ne serait-elle pas en contradiction avec la demande, faite au cadre de pouvoir prendre du recul, de porter un regard sur la pratique, pouvoir conceptualiser. D'ailleurs il nous semble que c'est à l'équipe, dans son ensemble, de faire ce travail, le cadre n'étant là que pour diriger au sens étymologique du terme, montrer la direction.
Ce rappel des règles est-il du ressort exclusif du cadre, être garant n'est pas être propriétaire. Le maintien de la cohérence, rôle demandé aux surveillants, commencent aussi par la distribution et l'acception de chacun des responsabilités. C'est aussi comme cela qu'une équipe devient autonome.
Favoriser l'autonomie
Parler d'autonomie c'est dire que chacun est acteur et auteur du soin. Est-ce le cas ?
Les infirmiers rencontrés se considèrent tous comme autonomes mais sans pouvoir mettre de mots plus précis sur cette expression. Les cadres considèrent les infirmiers comme autonomes mais pour des raisons qui ne sont pas forcément de type managérial. Nous voulons dire par-là que la confiance évoquée, par exemple, relève plus de la culture infirmière et du bon sens que d'une réelle gestion d'équipe. Les médecins admettent une part d'autonomie des soins dans la mesure où elle est supervisée par eux.
Cette autonomie, liberté d'action, existe mais reste subordonner au pouvoir médical. Le problème, nous l'avons vu, est que les infirmiers "n'osent pas". Est-ce dû à une ignorance des textes législatifs ? Probablement en partie mais nous pouvons aussi nous demander quelles images de l'autonomie ont les infirmiers, les cadres étant aussi peu acteurs et (rappelons-nous la formation continue) sous le contrôle des surveillants-chef.
Peut se poser aussi la question, mais nous manquons d'éléments pour y répondre, de la confusion entre illusion d'autonomie et démission du cadre des rôles de recherche, de réflexion qui lui sont dévolus. Nous aurons encore une dernière constatation sur cette question de l'autonomie dans les soins. Oui, a priori les infirmiers sont, de fait assez autonomes dans l'action, ils ne le sont pas dans la décision. Nous voyons aussi que cette question achoppe sur le pouvoir médical, nous avons ici un fort poids historique.
Encore une fois ce qui concerne la violence reste opératoire et se heurte à la culture soignante en psychiatrie
Stimulation - Entretien d'évaluation
Le cadre a un rôle pédagogique envers son équipe, cette dynamique doit stimuler l'apprentissage quotidien. Elle se crée dans les relations de travail quotidiennes et à pour objectif le maintien d'un état de veille intellectuelle constant pouvant permettre une progression de l'agent. Comment mesurer cette progression ? Par l'entretien d'évaluation. Celui-ci ne doit pas se confondre avec la notation annuelle en vigueur dans la fonction publique. C'est l'occasion d'une écoute et d'un échange, dans la lignée hiérarchique, entre le cadre et l'agent. C'est dans cet instant, protégé des contraintes extérieures, que les points forts et les points faibles de l'agent vont être travaillés, ceci dans la confidentialité.
Le cadre de proximité va ainsi mettre en cohérence les projets de l'agent et le projet de service, fixer avec lui des objectifs de travail précis. Ils vont élaborer ensemble un contrat de progrès qui va favoriser l'autonomie de l'agent. Enfin le cadre de santé va pouvoir déterminer les besoins en formation des agents.
Rédaction d'un cahier des charges - Participation au plan de formation de l'établissement
Les demandes exprimées par les agents, les besoins réels, une connaissance des manques sont les "ingrédients" qui peuvent servir à la rédaction d'un cahier des charges concernant la formation continue. Ne pas se contenter de choisir dans un "catalogue" mais élaborer, ensemble, ce dont on a besoin. C'est un des moyens pouvant susciter une motivation de l'équipe, l'émergence d'un désir de se perfectionner. C'est également pour le cadre une occasion de jouer un rôle institutionnel en travaillant en collaboration avec le service de formation continue.
Les réunions
Nous avons vu, lors des entretiens, que tous les infirmiers interrogés demandaient des lieux pour "parler" Géographiquement trouver une salle n'est pas vraiment un problème. Ce qui semblait en être un était l'inadéquation des réunions.
Le cadre de santé doit être l'animateur de ces réunions mais aussi le garant de leur contenu. Pour cela il est nécessaire que les objectifs et les résultats attendus de cette réunion, le temps qui lui est consacré soient fixés à l'avance. Le respect de ces règles élémentaires ainsi qu'une confidentialité garantie devraient permettre à tous de pouvoir s'exprimer.
Élaboration de protocoles
Le cadre coordonne les actions des différents acteurs de l'équipe multi-professionnelle pour les rendre cohérentes, efficaces et adaptées. L'organisation des soins, leur qualité passe par l'élaboration de protocoles. Ces derniers doivent s'intégrer aux procédures déjà en place, être connu de tous et généralisables. Ils doivent être en cohérence avec les possibles consignes médicales.
Une collaboration avec le pôle médical et les différents acteurs gravitant autour du patient est nécessaire pour atteindre cet objectif. Le cadre de santé retrouve là son rôle d'interface, de lien, entre les différents acteurs.
Évaluation du soin
Proche des soignants, proche du soin mais hors de celui-ci pour garder une distance nécessaire à l'accomplissement de sa mission, le cadre de proximité fixe les exigences, les normes de sécurité et de qualité du soin. Pour ceci le soin doit être évalué et réajusté en permanence. La recherche des dysfonctionnements, l'écoute des soignants et des patients sont des moyens que le cadre peut utiliser pour cette évaluation. La mise en place de tableaux de bord, l'utilisation par l'équipe de "fiches de dysfonctionnement" peuvent en être d'autres.
Écoute Orientation
Les soignants demandent que l'agression soit reprise dans les plus brefs délais. Nous nous heurtons cependant à la question des horaires d'ouverture des services de médecine du personnel et du coût que pourrait représenter une "permanence". Il s'agit là de l'écoute de la victime, la prise en charge devant se faire par un spécialiste. Le cadre ne peut qu'orienter la victime sur celui-ci. Pour cela une liste régulièrement mise à jour devrait être crée en collaboration avec les services de médecine du travail, mais ceci dépasse le rôle du cadre et relèverait plutôt de décision institutionnelle.
Mise en commun dans un collectif cadre
Un tel collectif aurait une triple utilité:
- Permettre une réflexion élargie sur la pratique.
- Repérer les problèmes communs que rencontrent les soignants.
- Proposer des solutions adaptées.
La dimension institutionnelle du rôle des cadres est peu précisée dans les textes or dans le contexte de changement profond que nous vivions aujourd'hui, cette dimension est un levier fort, pour, encore une fois, mobiliser l'ensemble des acteurs dans une action efficace et efficiente. Cette fonction "charnière" ne peut "'alimenter" qu'en allant chercher l'information, qu'en suscitant la réflexion. Si l'ensemble des cadres reste confiné dans les services, cette fonction particulière court le risque de s'anémier.
L'ensemble de ces actions a pour but de favoriser une meilleure prise en charge des patients violents et la gestion préventive d'un risque dont au peu au moins prévoir la réponse par une standardisation des procédés et des qualifications
Reprenons notre problématique et les hypothèses.
La problématique était la suivante : Dans l'institution psychiatrique, quelles peuvent être les actions du cadre de santé, pour replacer la violence dans un contexte de soin ? \par \par
Les hypothèses : Le cadre de santé joue un rôle sur trois axes principaux, la formation à ce soin, les procédures mises en oeuvre pour y répondre et la reprise institutionnelle, après le soin. Pour que le soin, dans toutes ses dimensions, ne soit pas réalisé uniquement sur un mode opératoire, le cadre se doit de faire emerger au sein de son équipe une conceptualisation du soin pour donner un sens à celui-ci.
Concevoir
Concevoir (écrire ce que l'on fait) pour pouvoir passer à la pratique (faire ce que l'on a écrit) puis évaluer (comparer ce que l'on a fait avec ce que l'on a écrit)
Pour nous, conceptualiser c'est regarder sa pratique pour, en la mettant en mot, la mettre en sens. C'est se dire "Quelle est notre conception commune de ce soin? "
Or, nous avons vu :
- Les confusions existantes dans des termes comme protocoles/consignes/procédures ou contention/isolement.
- Une attente en une médecine technicienne, des médecins et une administration de qui "tout doit venir".
- Une perte de la responsabilisation : les fautes professionnelles (la perte de sens) seraient "couvertes" par la présence du cadre ou du médecin.
La conceptualisation commence par un rôle pédagogique du cadre chargé de démêler cet écheveau de fausses vérités, d'approximations. Le but est de faire prendre conscience à l'équipe, mais aussi à chacun de ses membres, de ses points forts et de ses points faibles.
Passer à la pratique
Comment soigner, appliquer une technique sans avoir été formé ? Ce ne peut être qu'une simple affaire d' habitudes, de traditions ou d' expérience. L'offre de formation se résume àun catalogue au contenu peu évocateur ou à une obligation. Elle tient peu compte des attentes du personnel. Le cadre de santé a bien un rôle à jouer dans la formation de son personnel. Responsable de la qualité des soins et de leur organisation , il ne peut laisser une partie de ceux-ci échapper à l'exigence de qualité qui en est attendu. C'est bien lui qui peut amener son personnel à se mobiliser, à faire de la formation continue un véritable outil d'apprentissage.
La majorité des victimes demande une écoute immédiate, que la médecine du travail n'est pas en mesure de proposer.
Nous pensons que cet aspect d'écoute du personnel est un des rôles possibles du cadre. Il s'agit comme le rappelle MINTZBERG de penser aussi "le management comme soin" (du to cure au take care), de soigner à prendre soin de l'équipe.
En lien avec l'écoute du personnel, mais aussi des autres acteurs du soin (patient compris), la recherche des dysfonctionnements est primordiale et doit permettre une analyse et un réajustement des pratiques.
C' est en s'attachant à ne pas oublier ces missions que le cadre de santé pourra replacer la violence dans un contexte de soins et donner aux actes et pratiques qui en découlent une véritable permanence, efficacité et sécurité
Livres
C Amourous - Des sociétés natives- Méridiens Klincksieck - 1995 -226
J Bergeret - La violence et la vie ou la face cachée de l'Oedipe - Bibliothèque scientifique Payot -1994 - 254 pages
J Bergeret - La violence fondamentale - Dunod - 1984 - 251 pages
R Girard - La violence et le sacré - Grasset - 1974 - 459 pages
R Hellbrunn - Pathologie de la violence - Collection stratégies et communication - Réseaux - 1982 - 200 pages
P Lemoine - Droit d'asiles - Odile Jacob - 1998 - 333 pages
Y Michaux - La violence - Collection que sais-je ? - PUF - 1986 - 141 pages
G Minois - Histoire de l'enfer - Collection que sais-je? - PUF - 1994 - 127 pages
A Montesinos - Formation des infirmières à l'organisation du travail - Editions le centurion - 1977 - 159 pages
A Montesinos - Surveillante, une fonction à reconsidérer - Arnette - 1993 - 245 pages
G Moser - L'agression - Collection Que sais-je?- PUF - 1987 - 125 pages
J Vinatier - Soins infirmiers en psychiatrie volume 2 - Lamarre-Poinat - 1976 - 793 pages
Articles
R Belfer - Violences, menaces et agressions, les risques du métier - Profession infirmière - mars 1997 - page 19
JC Bernard - Le soin infirmier en psychiatrie - Soins psychiatrie - n°130 1991 - pages 60 à 64
P Cabin - Henry Mintzberg : Nous vivons dans le culte du management. - Sciences Humaines Hors série n°20 - 1998
B Forgues - Nouvelles approches de la gestion des crises - Revue Française de gestion - n°108 pages 72 à 78
M Jaeger - Garder, surveiller, soigner - Cahiers de VST - n°3 - pages 1 à 60
J Leplat A propos des compétences incorporées - Education permanente - n°123 - 1995 - pages 101 à 113
A Montesinos - Agressivité, violence et conflit en bloc opératoire Gestions hospitalières - n°352- pages 23 à 29
O Piou - Management participatif et qualité des soins dans un service infirmier - INTERdit AMIEC - n°207 - pages10 à 324
P Lagadec - Un nouveau champ de responsabiliépour les dirigeants Revue française de gestion n°108 pages 100 à 109
Rabardel et Six -Outiller les acteurs de la formation pour le développement des compétences au travail - Education permanente - pages 33 à 43
C Roux-Dufort - Crises, des possibilités d' apprentissage pour l'entreprise - Revue Française de Gestion - n°108 - pages 79 à 89
JJ Xambo - Soins et danger - Soins, formation, pédagogie, encadrement - n°16 - pages 5 à 10
Dictionnaires
Grand dictionnaire Larousse en 10 volumes - Larousse - 1982
Le Petit Robert Dictionnaire Le Robert - 1993
Dictionnaire des soins infirmiers AMIEC 1993
Bibliorom Version office Larousse
Textes officiels
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Décret 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession infirmière Journal officiel de la République Française - 16 mars 1993 - pages 40098 à 40101
Décret 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmièresl Journal officiel de la République Française 16 février 1993 pages 2646 à 2649
Lettre circulaire DH/8A/PK/CT/000030 de la direction des hôpitaux du 20 février 1990 relatives aux missions et fonctions principales des surveillants
Circulaire 48 D.G.S./SP3/ du 19 juillet 1993 portant sur le principe relatifs à l'accueil et aux modalités de s&jours des malades hospitalisés pour troubles mentaux.
Ouvrages non publiés
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MN Clément - L' institution psychiatrique et la violence Thèse de médecine - Université de Lyon 1996 - 248 pages
CSSI - Projet global du service de soins infirmiers CH Le Vinatier - 1994 - 29 pages
J Moyon - Réflexions et clarifications d'un certain nombre de concepts - Document IFCS - 1998 - 5 pages
B Riotton - Les accidents du travail du personnel soignant au cours d' interactions violentes avec des patients en milieu psychiatrique - Thèse de médecine - Universitè de Poitiers - 1994 - 238 pages
J Vignat - De la neurotica au P.T.S.D. - Humanitaire et traumatisme psychique Société Rhône-Alpes de Psychiatrie 1995 - 108 pages
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L Beaumont PY Gachet et O Molière Renforts: quelles conditions? 1994 - 11 pages
Y Burloux et P Godet - Le violent, sa victime et leurs témoins - Actes de la journée d'étude sur la violence - CH Le Vinatie -1997 - 108 pages
C Cozon P Favre et JL Terra -Audit clinique appliqué à l' utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie ANDEM 1997 88 pages
Ouvrage collectif
A Abdelmalek et JL Gérard - Sciences humaines et soins - InterEditions - 1994 - 426 pages
C Quétel et P Morel - Les médecines de la folie - Collection Pluriel - Hachette - 1985 - 285 pages
G Lopez et S Bornstein - Victimologie clinique - Maloine - 1995 - 248 pages \par }
Ministère de la santé et de l' action humanitaire - Protocoles de soins infirmiers - Guide du service infirmier - 1992 - 87 pages
Ministère de la santé et de l' action humanitaire - Documents relatifs au fonctionnement du service infirmier - Guide du service infirmier - n°3 - 135 pages
Illustrations
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JL Courtinat - Les damnés de Nanterre - Centre National de la Photographie - 1992 - 115 pages
C Quétel et P Morel - Les médecines de la folie - Collection Pluriel - Hachette - 1985 - 285 pages
P Lhez - De la robe de bure à la tunique pantalon - InterEditions - 1995 - 182 pages
P Videlier et P Piras - La santé dans les bandes dessinées - CNRS - 1992 - 190 pages
